Del Dr. Nicola Modugno

In Europa, già alla fine del XV secolo Leonardo da Vinci descrisse la Malattia di Parkinson, ma ancora prima (circa 1000 anni prima di Cristo!) gli indiani la conoscevano e a chi ne era affetto consigliavano l’assunzione di legumi, soprattutto fagioli e fave, che si sono rivelate ricche di levodopa (il principio che attualmente si utilizza per la cura della malattia!).
In occidente non si hanno altre informazioni sino al 1817, quando un medico inglese, James Parkinson, descrisse in un suo trattato scientifico una malattia, che chiamò “Paralisi agitante”.
Il morbo di Parkinson è una delle più frequenti malattie neurologiche ed è caratterizzato da disturbi del movimento, mentre la lucidità mentale del paziente permane a lungo dopo le prime apparizioni della malattia. In Italia i malati sono quasi 250.000 e l'età media di insorgenza è di 50-55 anni circa, ma in rari casi può presentarsi anche prima. La malattia è dovuta ad una degenerazione di particolari cellule nervose (neuroni dopaminergici della sostanza nigra) siti nel tronco dell'encefalo. L'attività di questi neuroni, connessi con altri centri celebrali (gangli basali), è di produrre la dopamina, un neurotrasmettitore che intermedia la comunicazione tra le cellule nervose. Quando si presenta la malattia, la dopamina viene a mancare e si crea uno squilibrio tra i centri nervosi che controllano i movimenti automatici.

I sintomi

I sintomi principali della malattia sono:
• Bradicinesia: comporta una lentezza generale nei movimenti, specie nel loro inizio e nel loro arresto evidente soprattutto nel cammino;
• Rigidità muscolare di tronco e arti;
• Tremore a riposo dei gruppi muscolari che si arresta non appena il soggetto comincia un movimento volontario
• Alterazione dei riflessi posturali e freezing, inteso come disturbo della deambulazione
Nelle fasi avanzate della malattie, si possono presentare complicanze non motorie, tra i quali disturbi del sonno, disfunzioni autonomiche (ipotensione ortostatica, disturbi gastrointestinali), stati ansioso-depressivi ed attacchi di panico.

Diagnosi della malattia di Parkinson

La diagnosi si basa:
- i sintomi, almeno due dei sintomi sopra descritti, riscontrabili tramite una
corretta visita neurologica;
- i test farmacologici, utilizzando apomorfina (stimolante del recettore dopaminergico) oppure levodopa, che forniscono informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico;
- esami strumentali quali TAC o Risonanza magnetica nucleare encefalica, meglio se con magnete da 1,5 tesla, che possono dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle strutture cerebrali coinvolte;
- esami di tipo funzionale, quali PET o Spect con vari traccianti per valutare la funzionalità recettoriale o l’attività dei nuclei tramite studi sul flusso ematico. Il grado di queste varie attività viene registrato su una pellicola e presentato come variazione di colore: più è presente attività, più è chiaro il colore. Queste tecniche rivestono un ruolo molto importante sia per quanto riguarda la diagnosi che per la valutazione dell’evoluzione della malattia. Sono di istituzione relativamente recente e possibilmente suscettibili di ulteriore sviluppo e utilizzo, in particolare per quanto attiene a nuovi traccianti che permettano ulteriori studi cellulari “in vivo”. Negli ultimi anni è stato introdotto l’esame SPECT con uso di DATSCAN (il DATSCANTM, 123I Ioflupane, con alta affinità per i trasportatori della dopamina), che permette di confermare la diagnosi di malattia di Parkinson nei casi clinicamente dubbi.

I parkinsonismi

La diagnosi differenziale tra malattia di Parkinson e sindrome parkinsoniane puo’ risultare, in alcuni casi, molto complessa.
Sebbene vi siano dei criteri diagnostici specifici per la malattia di Parkinson e le sindromi parkinsoniane, la diagnosi di ognuna di esse non e’ semplice perche’ spesso si possono riscontrare dei fattori confondenti.
I sintomi d’esordio possono essere a lungo subdoli e scarsamente suggestivi, oppure possono essere indicativi di una diagnosi di malattia di Parkinson idiopatica, come nel caso della comparsa di rigidita’ o impaccio motorio in un unico segmento corporeo, o di risposta positiva alla levodopa.
In altri casi l’esordio di una sindrome parkinsoniana atipica puo’ avvenire con la comparsa di un disturbo psichico o di declino cognitivo.
Infine vi possone anche essere segni clinici specifici che possono suggerire sin dall’esordio la diagnosi di una sindrome parkinsoniana atipica come per esempio esordio bilaterale, comparsa precoce di disturbi dell’equilibrio e della deambulazione, una modesta o scarsa risposta alla terapia dopaminergica, la presenza di sintomi neurovegetativi come disturbi della minzione e del controllo sfinterico o del controllo pressorio, sintomi piramidali e/o cerebellari.
In genere l’eta’ d’esordio e’ un fattore che puo’ facilitare l’orientamento diagnostico.
Nei casi di dubbia interpretazione il fattore tempo, in genere, rappresenta il mezzo diagnostico piu’ sensibile ed efficace, poiche’ tutte le sindromi parkinsoniane di natura degenerativa, presto o tardi, mostrano un rapido e progressivo deterioramento delle condizioni cliniche del paziente e l’instaurarsi di sintomi clinici che orientano per una diagnosi piu’ precisa. Ciascuna sindrome parkinsoniana, infatti, quando diventa conclamata presenta un quadro clinico abbastanza caretteristico e suggestivo. L’impressione clinica del neurologo e’ in genere quella di un quadro in via di definizione, di cui si possono scoprire le caratteristiche in corso d’opera.
In genere le sindromi parkinsoniane possono essere di diversa natura (genetica, tossica, iatrogena, degenerativa e vascolare) e si presentano con una combinazione di sintomi motori e non motori.
Nel corso degli anni i pazienti subiscono una progressiva ed ingravescente diminuzione dell’autonomia quotidiana, che li conduce dapprima ad una completa dipendenza dai familiari ed infine al decesso, nella maggior parte dei casi, per motivi opportunistici.
Gli approcci terapeutici, a differenza della malattia di Parkinson, non producono effetti clinici significativi, ma è molto importante seguire accuratamente ogni paziente per alleviare il più possibile I deficit da esse causati e le conseguenze sul singolo individuo e sull’ambiente familiare.
In questa ottica è altresì importante il ruolo della fisioterapia e delle terapie alternative che sono in grado di incidere positivamente su ciascun paziente.

TERAPIA

 È di tipo sintomatico, vale a dire che agisce sui sintomi ma non permette la guarigione o la regressione della malattia. Comunque, è possibile contrastare efficacemente, anche per lunghi periodi, il peggioramento clinico con opportune terapie: tra queste vi sono la terapia farmacologica, il trattamento riabilitativo e la neurochirurgia funzionale.

Trattamento farmacologico

Levodopa
La LD, precursore naturale della dopamina, resta il cardine della terapia farmacologica della MP. Il trattamento con LD determina un miglioramento dei sintomi parkinsoniani, ma non è privo di effetti collaterali di vario tipo (gastrointestinali, cardiovascolari, psichiatrici): l’associazione con un inibitore periferico della DOPA-decarbossilasi come la carbidopa (Sinemet) o la benserazide (Madopar) ha consentito di ridurre notevolemente la dose quotidiana di LD e quindi di aumentare la tollerabilità del farmaco. Il dosaggio della LD in fase iniziale di malattia varia da 200 a 500 mg al dì, in almeno tre dosi giornaliere; nei pazienti in fase avanzata si può arrivare fino ad un dosaggio complessivo di 1500 mg al dì, diviso in 6-8 somministrazioni. Questi provvedimenti sono efficaci nel migliorare le condizioni motorie del paziente, ma non bisogna dimenticare che essi stessi possono essere la causa responsabile della comparsa di fluttuazioni.

Inibitori delle monoamino-ossidasi e della catecol-O-metiltransferasi
La LD è metabolizzata perifericamente soprattutto dalla DOPA-decarbossilasi. La LD è attualmente somministrata sempre insieme ad un inibitore della DOPA-decarbossilasi, quali la carbidopa o la benserazide. Usando questa combinazione, viene prodotta una minore quantità di dopamina periferica, con conseguenti minori effetti collaterali e una riduzione del dosaggio complessivo di LD del 70% circa. Le MAO e la COMT metabolizzano invece la dopamina nel sistema nervoso centrale, ed il primo approccio razionale per prolungare la scarsa emivita plasmatica della LD è stato quello di usare gli inibitori delle MAO (come la selegilina) e della COMT (pirigallolo, dopacetamide, butilgallato, entecapone, tolcapone).

Agonisti dopaminergici
L’uso degli agonisti dopaminergici è stato notevolmente incoraggiato negli ultimi anni, in seguito alla pubblicazione di diversi studi che hanno dimostrato come la precoce utilizzazione può ritardare significativamente l’insorgenza di fluttuazioni motorie e discinesie. Tra gli agonisti dopaminergici abbiamo quelli ergolinici (bromocriptina, lisuride, pergolide, cabergolina) e quelli non-ergolinici (ropirinolo e pramipexolo).
La cura può essere personalizzata con l'età del soggetto. Se il Parkinson compare a meno di 50 anni si inizia con dopaminoantagonisti e solo in un secondo tempo si usa levodopa a basse quantità; se compare fra i 50 e i 70 anni si può scegliere fra dopaminoantagonisti e levodopa a basse quantità; se compare dopo i 70 anni si inizia con levodopa, eventualmente associata a un dopaminoantagonista.

Apomorfina
L’apomorfina agisce su entrambi i tipi di recettori dopaminergici ed è perciò l’unico agonista ad avere un profilo farmacologico paragonabile a quello della dopamina. Quando viene somministrata sottocute in soggetti parkinsoniani, l’apomorfina è capace di far regredire rapidamente i periodi di off motorio.. Viene perciò usata nei casi di MP con gravi fluttuazioni motorie, sia in infusione continua tramite una micropompa portatile sia con singole iniezioni in bolo.
Ancora in fase di sperimentazione risulta invece il patch dopaminergico, il cerotto medicato che rappresenterebbe un'interessante modalità terapeutica in quanto il farmaco non passa per lo stomaco, bensì per via percutanea e la somministrazione è semplice e meno invasiva per il paziente.

Duodopa
La Duodopa è una nuova formulazione consiste in una sospensione acquosa di levodopa (20 mg/mL) e carbidopa (5 mg/mL) dispersa in gel viscoso. La Duodopa può essere somministrata mediante Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG), metodica che consente di infondere la formulazione direttamente all'interno della cavità duodenale attraverso una “stomia”, ossia un'apertura artificiale. Il trattamento infusionale è riservato ad un sottogruppo ristretto di pazienti agli stadi più avanzati della malattia, complicati da fluttuazioni importanti della risposta clinica alla levodopa non gestibili attraverso le più comuni strategie terapeutiche.

Trattamento neurochirurgico

Stimolazione cerebrale profonda (Deep, Brain Stimulation, DBS)
La neurochirurgia stereotassica è una tecnica che permette di dirigere uno strumento verso un bersaglio cerebrale (target) utilizzando delle coordinate matematiche. La DBS prevede il posizionamento di un microelettrodo a livello del target ed il suo collegamento ad un generatore di impulsi posizionato generalmente in regione sottoclaveare. La stimolazione elettrica del bersaglio anatomico consente l’interruzione di alcune trasmissioni neurofisiologiche e quindi il miglioramento della sintomatologia motoria del paziente parkinsoniano. I candidati per la chirurgia sono costituiti da pazienti che hanno severe fluttuazioni motorie o discinesie indotte dalla terapia dopaminergica.
I tre principali bersagli stereotassici utilizzati nella terapia della malattia di Parkinson sono: il nucleo subtalamico, la parte interna del globo pallido ed il nucleo ventrale intermedio del talamo.
L'utilizzazione del bersaglio talamico è riservata a pazienti con tremore che risponde alla terapia medica in assenza di bradicinesia. Poichè questa situazione non è molto comune nei pazienti con Parkinson la chirurgia talamica è oggi usata raramente.
Al contrario la stimolazione profonda del nucleo subtalamico o del pallido vengono praticate con frequenza crescente in tutto il mondo grazie alla capacità di migliorare sia i sintomi cardinali della malattia di Parkinson (tremore, rigidità e bradicinesia) che le complicanze motorie da terapia sostituiva con levo-dopa (fluttuazioni motorie, discinesie).

STIMOLAZIONE CORTICALE EPIDURALE
Negli ultimi 15 anni la deep brain simulation (DBS) ha imposto un suo ruolo rilevante nell’ambito del trattamento chirurgico dei disordini del movimento e della Malattia di Parkinson in particolare. Tuttavia, in accordo con i criteri di selezione ormai accettati, tale intervento è proponibile ad un numero ristretto di pazienti, soprattutto per i limiti di età, l’elevato grado di collaborazione richiesto nella fase peri-operatoria e la non proponibilità a soggetti con significativi disturbi psichiatrici o declino cognitivo. Allo scopo di allargare le possibilità di una soluzione chirurgica in pazienti con malattia avanzata è stata proposta la stimolazione extradurale della corteccia motoria (Motor Cortex Stimulation: MCS) già utilizzata nella terapia del dolore “centrale”.
La stimolazione extradurale della corteccia motoria (EMCS) rappresenta una valida alternativa alla DBS per quei pazienti in fase avanzata di malattia di Parkinson non rispondenti alla L-dopa e con iniziale deterioramento cognitivo. Nonostante i benefici non siano clinicamente comparabili a quelli indotti dalla DBS, l’EMCS ha il vantaggio di non presentare effetti collaterali, di essere più facilmente praticabile e di condurre ad una riduzione della terapia farmacologia. Tale metodica prevede il posizionamento extradurale di un elettrodo quadripolare sulla corteccia motoria primaria (M1), nella sede relativa alla rappresentazione funzionale della mano e successiva connessione ad un generatore di impulsi posizionato in sede sottoclaveare.

La terapia genica

La terapia genica consiste nell'inserzione di uno specifico gene all'interno di un gruppo di cellule bersaglio al fine di modificarne le funzioni. In questo modo è possibile inserire un gene potenzialmente terapeutico all'interno di neuroni che non esprimono o hanno perduto la capacità di esprimere tale gene. La terapia genica può rivelarsi come un valido approccio nella cura di malattie neurodegenerative, inclusa la malattia di Parkinson. La perdita dell'innervazione dopaminergica striatale ha infatti condotto alla possibilita'di utilizzare la terapia genica al fine di rimpiazzare la dopamina perduta.
Nonostante queste terapie si siano dimostrate efficaci in modelli animali sperimentali, rimane una certa preoccupazione circa gli effetti a lungo termine, specialmente per quanto riguarda la difficoltà di controllare la produzione ed il rilascio di dopamina con il conseguente rischio di indurre discinesie da eccesso di dopamina.
Il trasferimento di geni che producono fattori di crescita neuro trofici costituisce un'altra interessante alternativa. I fattori di crescita possono proteggere i neuroni da fattori tossici, stimolare la crescita di assoni in fase degenerative ed aumentare le possibilità di sopravvivenza di neuroni danneggiati da una varietà di fattori, inclusa la presenza di malattie neuro degenerative.

Infusione intracerebrale di farmaci
 Un'altra strategia chirurgica utilizzata nel trattamento della malattia di Parkinson consiste nell'infusione intracerebrale di farmaci.
L'infusione di GDNF ricombinante, farmaco che esercita effetti neuro protettivi e neurotrofici sui neuroni Dopaminergici, è in grado di preservare la funzionalità della via nigrostriatale e di reintegrare funzioni motorie danneggiate in primati sperimentali con lesioni della substantia nigra.

Trapianti neurali
Il trapianto di tessuto neuronale rappresenta un'importante linea di ricerca nel tentativo di trovare una cura efficace per le malattie neurodegenerative. In particolare, nel caso della malattia di Parkinson, un notevole sforzo è stato fatto al fine di individuare una metodica che permetta di trapiantare neuroni in grado di produrre dopamina e di sostituire i neuroni nigrostriatali perduti .

Cellule staminali
Le cellule staminali embrionali, in presenza di una particolare proteina, possono differenziarsi in neuroni che producono dopamina ed indurre un miglioramento motorio ed elettrofisiologico nei modelli sperimentali. Un grosso vantaggio nell'uso delle cellule staminali rispetto ai vettori virali sta nel fatto che i neuroni non vengono modificati geneticamente e non vengono indotte mutazioni genetiche. In più la possibilità di raggiungere una riparazione soddisfacente di regioni cerebrali danneggiate può produrre una serie di utilizzazioni terapeutiche a larghissimo spettro. Bisogna però tener presente che le cellule staminali potrebbero non essere immunologicamente compatibili con l'ospite e potrebbero produrre neoplasie in caso di mancato controllo dei meccanismi di proliferazione cellulare .

La fisioterapia

Si riconosce unanimemente alla riabilitazione fisioterapica, praticata ai soggetti affetti dal morbo di Parkinson, un insostituibile ausilio per contrastare e rallentare la progressione della malattia. Sebbene non abbia valenza curativa per la malattia, integrata alla terapia farmacologica consente la conservazione nel paziente di un buon tono fisico e un significativo recupero delle capacità motorie non definitivamente compromesse. Per riuscire in questo intento deve, perciò, fare affidamento a tutte le proprie risorse personali: volontà, tenacia, voglia di reagire sono indispensabili per il successo del trattamento.
Arteterapia
È una cosa importante, sia in senso motorio che più propriamente psicologico, in quanto evita quella tendenza alla chiusura in se stessi, a non relazionarsi con nessuno, a non “andare verso l’altro”, elementi questi che possono rendere veramente “murati vivi” indipendentemente dalla presenza di rigidità, acinesia e altri disturbi del movimento.
La vastità della sintomatologia del paziente parkinsoniano (disturbi motori, ma anche psichici, come ansia, depressione, apatia, etc.) rende sempre più necessario un approccio di tipo olistico, che abbracci la persona nella sua globalità.
Per questi motivi è stato pensato, presso l’I.N.M. Neuromed, di affiancare la riabilitazione neuromotoria con la recitazione teatrale allo scopo di migliorare gli “outcome” della fisioterapia e fornire ai pazienti un valido mezzo di sostegno. Tutto ciò nasce dal presupposto che l’espressione artistica e i percorsi del processo creativo promuovono l’integrazione psichica, emotiva, cognitiva, psicosociale, contribuendo di riflesso, a migliorare la qualità della vita delle persone affette e permettono di ricreare l’impersonificazione dei diversi ruoli della vita
Anche altri tipi di attività stimolanti la creatività sono da consigliarsi, come il ballo, la musicoterapia, la pittura, manipolazioni della creta. Queste forme di attività situate a ponte tra motricità e psichismo, hanno una funzione liberatoria delle componenti emotive, affettive ed immaginative troppo a lungo inibite e congelate.

Consigli pratici

L’accettazione della malattia
È questa una delle fasi più difficili da affrontare, un processo graduale, lento ma indispensabile per elaborare i vissuti depressivi che il messaggio di malattia comporta, in altri termini, l’inevitabile ferita al proprio “Io” di chi si domanda: “Perché proprio a me?”, occorre, come si suol dire, “Rimboccarsi le maniche”, e affrontare giorno per giorno, con forza, con fede e con speranza le difficoltà della vita. Sono sicuramente da evitare meccanismi difensivi rigidi e immaturi (come la rimozione e la negazione). Essi tenderebbero ad innescare pericolose “fughe” nel magico, in terapie alternative, in interminabili viaggi dell’illusione nel tentativo di farsi dire qualcosa di diverso o di farsi dare qualche terapia miracolosa al termine della quale si ritorna più poveri e più malati di quando si era partiti. È invece indispensabile restare con i terapeuti che vi seguono da tempo, che sanno le problematiche neurologiche, internistiche e psicologiche che sono in contatto con i migliori esperti al riguardo e sono a conoscenza di tutte le novità che la ricerca è in grado di poter dare.

La dieta
Una corretta alimentazione risulta indispensabile al fine di migliorare l'efficacia farmacologia. E' dimostrato da studi e confermato dai pazienti che, un dieta ipoproteica a pranzo, migliora l'efficacia della levodopa, mentre un'alimentazione equilibrata diminuisce il rischio di malattie gastroenteriche, cardiovascolari e del sistema osseo- articolatorio.
Una dieta ad hoc per i malati di Parkinson, specie per coloro che si curano con la levodopa, sembra quindi essere una necessità in quanto i pasti possono interferire con l'azione del farmaco: la levodopa è un aminoacido neutro che per essere assorbito (cioè per passare dall'intestino al sangue e da questo al cervello) richiede un processo attivo e dispendio di energia. Di conseguenza qualunque processo che ritardi o inibisca quest'assorbimento rallenta e diminuisce l'efficacia del farmaco. Le proteine utilizzano lo stesso trasporto attivo della levodopa e pertanto possono porsi in competizione con essa. Una dieta che faccia limitato uso di proteine e la somministrazione del farmaco lontano dai pasti sono accorgimenti utili al fine di non compromettere l'effetto della terapia farmacologia.

La famiglia
Non dobbiamo mai dimenticare che è il paziente il vero attore della propria esistenza, del proprio benessere psico-fisico, o come è di moda dire, della propria qualità di vita. Il medico ed i familiari, assieme agli altri operatori, sono solo i registi che devono e guidarlo senza sostituirsi a lui, né anticiparlo a fin di bene. È importante dunque avere con il proprio assistito un atteggiamento “elastico” che sia sì di tutela ma non di iperprotettività, di stimolo ma nel contempo di protezione, lasciando che il paziente faccia tutto ciò che può fare da solo, sapendo però di poter contare su qualcuno in caso di gravi difficoltà.
La casa
I malati di Parkinson spesso sono in grado di conservare una certa autonomia nelle loro attività quotidiane. Tuttavia i sintomi tendono a peggiorare nel tempo e possono rendere difficile svolgere le piccole attività di ogni giorno. La disponibilità di un ambiente abitativo sicuro ed adatto alle nuove esigenze contribuisce a prolungare il periodo di autonomia e innalzare la qualità della vita del malato. È importante mantenere un ordine e una struttura nella vita quotidiana del paziente, modificando l’ambiente in modo tale da renderlo sicuro, confortevole e funzionale.